Embolia polmonare: sintomi, diagnosi, come riconoscerla e esami consigliati

L'embolia polmonare (EP) è una condizione clinica acuta e grave, che rientra tra le emergenze cardiovascolari più temibili. Si verifica quando il flusso sanguigno in una o più arterie polmonari viene improvvisamente interrotto da un embolo, ovvero una massa solida che, nella stragrande maggioranza dei casi, è un coagulo di sangue (trombo) che si è formato altrove nel corpo, tipicamente nelle vene profonde degli arti inferiori (fenomeno noto come trombosi venosa profonda, o TVP). 

Questa ostruzione blocca il normale scambio di ossigeno e anidride carbonica, causando un rapido calo dell'ossigenazione del sangue e un sovraccarico acuto del ventricolo destro del cuore. Riconoscere i sintomi, conoscere l'iter diagnostico e avviare un trattamento immediato sono passaggi salvavita essenziali, poiché la mortalità, se non trattata, può essere elevata. La gravità dell'EP dipende dall'entità del blocco e dallo stato di salute preesistente del paziente.

Quando si può parlare di embolia polmonare

Si diagnostica l'embolia polmonare quando un'ostruzione, causata da materiale embolico, interrompe il flusso ematico attraverso il circolo polmonare. Il materiale embolico più comune è il trombo (embolo trombotico), ma, sebbene più rari, esistono anche altri tipi di emboli:

• emboli non trombotici: dovuti a bolle d'aria (embolia gassosa), frammenti di grasso (embolia adiposa, spesso dopo fratture ossee), cellule tumorali, o liquido amniotico durante il parto

• emboli massivi: quando l'ostruzione interessa più del 50% del letto vascolare polmonare, causando instabilità emodinamica (ipotensione, shock) e mettendo a rischio immediato la vita del paziente

• emboli submassivi (a rischio intermedio): in assenza di shock, ma con segni di disfunzione del ventricolo destro (visibile all'ecocardiogramma) o danno miocardico (elevazione della troponina)

L'EP è dunque la complicanza diretta della trombosi venosa profonda e insieme formano il quadro clinico del tromboembolismo venoso (TEV).

Come riconoscere i sintomi dell’embolia polmonare sintomi

I sintomi dell'embolia polmonare sono spesso subdoli e aspecifici, rendendo la diagnosi complessa. Tuttavia, l'insorgenza improvvisa di alcuni segnali, soprattutto in presenza di fattori di rischio, deve allertare immediatamente. Il sintomo più comune è la dispnea.

I principali segnali e sintomi includono:

• dispnea o affanno improvviso: una sensazione di fame d'aria o difficoltà a respirare, che può comparire a riposo o peggiorare con lo sforzo

• dolore toracico pleurico: un dolore acuto, spesso descritto come trafittivo, che peggiora quando si respira profondamente (inspirazione) o si tossisce

• tachicardia e cardiopalmo: un battito cardiaco rapido e spesso irregolare, nel tentativo del cuore di compensare la ridotta ossigenazione

• tosse e, talvolta, emoftoe: tosse secca o, più raramente, con emissione di espettorato striato di sangue

• sincope o presincope: perdita di coscienza o senso di svenimento, soprattutto nelle forme massive dovute a un crollo della pressione arteriosa sistemica

• segni di TVP: dolore, gonfiore, arrossamento o calore in una gamba, dove il coagulo ha avuto origine

• ansia, sudorazione e cianosi: colorito bluastro/grigiastro della pelle e delle labbra nei casi più gravi di ipossia

Nei pazienti anziani, l'unico sintomo può essere uno stato confusionale o un deterioramento dello stato mentale.

Embolia polmonare cause

L'EP è causata dal distacco di un trombo. I fattori di rischio che ne promuovono la formazione sono riassunti nella Triade di Virchow:

1. stasi venosa (rallentamento del flusso): l'immobilità prolungata (come l'allettamento ospedaliero, lunghi viaggi aerei o in auto), l'obesità, l'insufficienza cardiaca e l'insufficienza venosa cronica

2. danno endoteliale (lesione della parete venosa): interventi chirurgici recenti (in particolare ortopedici), traumi maggiori, presenza di cateteri venosi centrali, o infiammazioni dei vasi

3. ipercoagulabilità (alterazione della coagulazione): disturbi ereditari come la carenza di antitrombina III o il Fattore V Leiden, gravidanza e puerperio, uso di terapie ormonali (contraccettivi orali), e la presenza di malattie oncologiche

Questi fattori, da soli o combinati, aumentano significativamente il rischio di sviluppare prima una TVP e, conseguentemente, un'EP.

Esami e diagnosi

La diagnosi di EP segue un iter ben definito, che inizia con la valutazione della probabilità clinica (ad esempio, tramite il punteggio di Wells o Ginevra) e prosegue con l'imaging.

Il professionista di riferimento nella fase acuta è il medico di emergenza-urgenza, coadiuvato poi dallo pneumologo (specialista delle vie respiratorie) e dal cardiologo. Lo pneumologo, attraverso la visita pneumologica, raccoglie l'anamnesi dettagliata, valuta i fattori di rischio, esegue l'auscultazione polmonare e cardiaca e determina la probabilità pre-test, essenziale per guidare gli esami successivi.

Gli esami consigliati sono:

• dosaggio del D-dimero: un test ematico che, se negativo (sotto la soglia di riferimento o sotto la soglia corretta per l'età), esclude l'EP nei pazienti a bassa o media probabilità clinica. Un valore elevato è aspecifico e richiede ulteriori accertamenti.

• Angio-TC polmonare (Angiografia TC): è l'esame di gold standard che, tramite l'iniezione di mezzo di contrasto, visualizza direttamente i coaguli nelle arterie polmonari.

• ecografia venosa con Doppler degli arti inferiori: per identificare la TVP, che è la fonte più comune dell'embolo, aumentando la certezza diagnostica del TEV.

• scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione (V/Q Scan): utilizzata come alternativa all'Angio-TC in pazienti con insufficienza renale o allergia al mezzo di contrasto, confrontando l'area polmonare ventilata con quella perfusa.

• ecocardiogramma: valuta l'impatto dell'embolo sul cuore, in particolare se il ventricolo destro è sotto sforzo o dilatato.

ecg embolia polmonare

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame di primo livello non diagnostico per l'EP, ma essenziale per la diagnosi differenziale e la stratificazione del rischio. Sebbene i reperti non siano specifici, i segni di sovraccarico del cuore destro in un contesto clinico suggestivo di EP includono:

• tachicardia sinusale: l'alterazione più frequente

• pattern S1Q3T3: un segno classico ma infrequente di sovraccarico acuto del ventricolo destro

• blocco di branca destro incompleto o completo: indice di sforzo cardiaco

Embolia polmonare cura

Il trattamento dell'embolia polmonare mira a stabilizzare il paziente, prevenire la crescita dell'embolo esistente e la formazione di nuovi coaguli.

1. terapia anticoagulante (fluidificante): è il pilastro del trattamento per la maggior parte dei pazienti. Si inizia tipicamente con eparina (a basso peso molecolare o non frazionata) e si passa rapidamente agli anticoagulanti orali diretti (DOACs/NAO) come apixaban o rivaroxaban, o agli antagonisti della vitamina K (Warfarin), per la terapia a lungo termine. I DOACs sono spesso preferiti per la gestione più semplice.

2. terapia trombolitica (fibrinolisi): riservata ai casi di EP massiva con instabilità emodinamica o shock, consiste nella somministrazione di farmaci che dissolvono il coagulo rapidamente, sebbene aumentino il rischio emorragico.

La durata della terapia anticoagulante varia da un minimo di 3-6 mesi, se l'EP è stata provocata da un fattore di rischio transitorio (es. intervento chirurgico), a tempo indeterminato in presenza di fattori di rischio permanenti (es. cancro o trombofilia grave).

FAQ

Esiste una relazione tra trombosi ed embolia polmonare?

Sì, esiste una relazione causale; l'embolia polmonare è la conseguenza più grave della trombosi venosa profonda (TVP), dove il trombo formatosi altrove (di solito in una vena della gamba) si stacca, diventa embolo e blocca un'arteria polmonare.

Bisogna fare riabilitazione dopo embolia polmonare?

Sì, la riabilitazione cardiopolmonare è spesso consigliata, in particolare dopo episodi gravi o per i pazienti che lamentano dispnea persistente o ridotta tolleranza allo sforzo; il programma aiuta a recuperare la funzionalità respiratoria e la capacità fisica, oltre a ridurre i rischi di recidive.

Quali sono i tempi di guarigione dall’embolia polmonare?

La fase acuta si risolve in giorni o poche settimane, ma la dissoluzione completa del coagulo da parte dell'organismo può richiedere 3-6 mesi; i tempi di recupero della piena capacità fisica sono variabili, ma la maggior parte dei pazienti torna alla normalità entro 12 mesi, a condizione che segua scrupolosamente la terapia anticoagulante.